老年病的多学科整合管理，即在老年病的管理中，应用“生物-心理-社会-环境-工程”的医学模式，组成由老年病科医生、康复治疗师、心理师、个案护士、临床药师、临床营养师、护工、社会工作者、患者及家属等构成多学科团队。通过综合评估后，对老年病患者实施综合性的医疗、康复、护理服务，它体现的是一种以人为本和以患者为中心的服务理念。

　　我院开展老年病的多学科管理，有丰富临床经验的多学科团队成员。目前院内在卒中病房、老年康复、老年示范病房、关怀病房有老年病多学科团队。

　　1. 通常以患者为中心进行个案管理。目标是防治疾病、功能康复和提高患者生存质量;

　　2. 通过老年综合评估对患者进行全面评价，对合并有老年综合征( 如跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、慢性疼痛、多重用药和帕金森综合征等) 或老年问题(如压疮、便秘、吸入性肺炎、营养不良、深静脉血栓形成和肺栓塞、肢体残疾等) 的患者实施正确的治疗，对带有各种管道( 如引流管、 造漏管、胃管、导尿管、气管插管和静脉通道) 的患者进行定期护理;

　　3. 既对患者进行药物治疗或手术治疗，同时也给予患者非药物治疗，如康复训练、工娱治疗、心理治疗、营养支持和提供社工服务等。

　　4. 小组会议是多学科团队服务运行的基本模式，患者的一切诊疗行为都在小组会议的决议下进行;

　　5. 小组会议的目的：整合医疗资源，确定患者诊断与病情分期，制定短期及长期治疗方案，并根据决议给出每天治疗时间表;

　　6. 小组长是多学科团队的核心，负责组织团队成员对患者进行诊断与评估，召开小组会议，按照多学科整合临床指南要求，整合问题-治疗单，制定24小时治疗时间表，并协调小组内各治疗单元的关系，合理安排患者治疗康复计划。

　　7. 通过老年综合评估制定治疗与照护计划;

　　8. 多学科团队定期召开小组会议，对前期治疗效果进行评估，对后期治疗提出新的建议。对出院患者制定回家后的康复计划和疾病预防的宣教。

　　目的：功能恢复、稳定病情、尽量避免再次急性住院和减少并发症。

　　多学科团队服务中常用的老年综合评估量表：日常生活能力评估(ADL，IADL)、失能评估表(FIM)、营养状况评估(MNA)、跌倒与褥疮风险评估、认知功能和抑郁评估(MMSE，GDS-15)、生活质量评估(EQ-5D)等。

　　传统与多学科团队服务模式的区别：

　　如何进行多学科团队服务?

　　1、聚焦问题。

　　2、建立团队：可包括老年病医生、护士、康复医师(治疗师)、药剂师、营养师、心理医师、社会工作者、宗教工作者、护工、社区全科医生、患者本人和家庭成员等。

　　3、明确职责分工。

　　4、共同讨论，达成一定共识。

　　5、确定多学科团队的领导。(根据每个案例的关键问题决定领导角色，不一定由高级医师担任)

　　6、按工作手册、以小组会议形式开展工作